卒中后肩痛是脑卒中后最常见的并发症之一，发病率高达30-80%[1-2]，卒中后肩痛不仅影响卒中患者的康复治疗，增加住院康复时间及患者经济负担，而且有增加卒中患者的焦虑抑郁的风险。已有研究认为卒中后肩痛病因复杂，可能与关节囊粘连、患侧上肢错误的拉拽、肩袖损伤、腱鞘炎、区域疼痛综合征、中枢性痛经过敏等因素有关[3]，寻找一种多种治疗兼顾的方法，有助于提高治疗效果，并减少患者治疗时间及经济成本。泥灸兼有灸疗、热疗、蜡疗、中药外敷等多种疗效[4]，我们尝试利用泥灸治疗卒中后肩痛，取得了较好的疗效，报道如下：

　　1.资料和方法

　　1.1一般资料

　　纳入标准：①符合全国第四届脑血管病学术会议颁布的《各类脑血管疾病的诊断要点》中缺血性及出血性脑卒中的诊断标准[5];②并经过头颅CT或MRI影像学诊断的初次发病患者;③患侧肩关节在活动时伴有轻度以上疼痛，视觉模拟评分(visual anlogue score，VAS)≥3分，伴或不伴静息性疼痛。

　　排除标准：①有严重的心肺肝肾等内脏疾病者;②有恶性肿瘤患者;③卒中后认知障碍患者;④卒中后严重失语或构音障碍患者;⑤卒中后偏侧肢体感觉障碍患者;⑥卒中前患者已有因肩周炎、颈椎病等引起的肩痛患者;⑦有中药、蜡皮肤过敏者;⑧治疗过程中脱落的患者。

　　按照纳入及排除标准，我们选取2016年1月-2019年10月在南京医科大学第二附属医院康复科住院卒中后肩痛患者，共60例患者纳入研究，按照数字随机法，将60例患者随机分为治疗组和对照组，治疗过程中两组均有2例脱落，实际完成治疗者一共56例，两组均为28例患者。治疗组男14例，女14例，年龄为42～78岁，平均年龄为(61.47±6.28)岁，病程 0.5～5.6个月，平均病程(3.45±0.74)个月，左肩15例，右肩13例。对照组男13例，女15例;年龄为44～78岁，平均年龄为(62.46±6.43)岁，病程 0.6～5.9个月，平均病程(3.24±0.85)个月，左肩14例，右肩14例。两组一般资料间比较差异没有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及患者家属知晓本次研究并签署知情同意书。

　　1.2治疗方法

　　两组患者均接受常规康复治疗[6]，常规康复治疗主要包括：①良肢位摆放：患者仰卧时，肩胛骨后垫实，避免肩胛骨下沉后缩;侧卧时，保持肩胛骨前伸，肩关节前屈90度;坐位时，放置或固定在桌上、胸前，坐轮椅时用枕头垫于肘部。②主动辅助运动：i.患者坐在高度适中的治疗床边，采用Bobath法握手并放置在Bobath球上，充分前伸躯干拉伸球体;ii.采用Bobath法握手，缓慢上抬上肢，肩前屈不超过90˚;iii.辅助活动肩胛骨：治疗师用手患侧上肢尽量保持在外展外旋状，避免疼痛，并将另一只手放于肩胛骨内缘下角处，向上、外、前活动肩胛骨;iv放松运动：治疗后充分放松患侧肩关节周围肌肉。以上康复治疗均在无明显痛情况下进行，每天训练2次，1次30分钟，1周训练6天，持续2周，共12天。治疗组在此基础上增加泥灸治疗，采用郑州爱博尔医疗设备有限公司生产的热敷蜡泥块(主要成分包括当归、川芎、苏木、血竭、莪术、延胡索、郁金、乳香、没药、五灵脂等)。主要操作方法：将盛有蜡泥的可微波炉加热的钢化玻璃器皿放置在微波炉中加热3分钟，取出蜡泥后用搅拌勺搅拌均匀，并用手指试温，降温至患者能接受的温度后将蜡泥均匀涂抹在患者清洁后的肩关节周围，厚约1cm，并用保鲜膜包裹45分钟，45分钟后取下蜡泥放回钢化玻璃器皿中，将前面包裹用的保鲜膜继续覆盖2小时，1天1次，每周6天共2周。

　　1.3评价指标

　　两组患者均在治疗前后接受疗效评价，所有疗效评价均有同一位医师完成，医师不知患者入组情况。

　　1.3.1 视觉模拟评分(visual anlogue score，VAS)：采用VAS卡尺评分，卡尺上标有0-10数字，0分代表无痛，分值越高代表疼痛越剧烈，卡尺上面部疼痛表情可做参考。

　　1.3.2 Fugl-Meyer 运动功能评分量表上肢部分(upper extremity portion of the Fugl-Meyer Motor Assessment，FMA-UE)评价上肢运动功能，总分 66 分，分数越高，表示上肢运动功能越好。

　　1.3.3 肩关节被动活动度(Range of motion，ROM)，包括肩关节前屈、外展。

　　1.4统计学方法

　　采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，计量资料以均值±标准差(x±s)表示;连续性变量两组之间分析采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验，计数变量采用X²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2.结果

　　2.1经过12天的治疗后，两组患者VAS评分均较治疗前有明显的差异，差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组治疗后VAS评分较对照组评分降低更明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

　　表1两组治疗前后VAS评分比较

　　组别例数(n)治疗前(分)治疗后(分)tP

　　对照组285.68±1.363.68±1.255.290.00

　　治疗组285.36±1.192.89±1.376.110.00

　　t0.982.38

　　P0.340.03

　　2.2经过12天的治疗后，两组患者FMA-UE评分较治疗前均有明显提高，提高有统计学意义(P<0.01)，治疗组治疗后FMA-UE评分较对照组评分提高更明显，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

　　表2两组治疗前后FMA-UE评分比较

　　组别例数(n)治疗前(分)治疗后(分)tP

　　对照组2819.79±4.9328.29±3.81-8.700.00

　　治疗组2818.96±5.4739.25±6.69-16.730.00

　　t0.71-8.21

　　P0.4830.00

　　2.3经过12天的治疗后，两组患者肩关节主动前屈活动度较治疗前均有明显改善，提高有统计学意义(P<0.01)，治疗组治疗后肩关节的前屈活动度较对照组改善更明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

　　表3两组治疗前后肩关节前屈角度比较(度数)

　　组别例数(n)治疗前(度数)治疗后(度数)tP

　　对照组2860.00±14.7980.54±8.97-7.550.00

　　治疗组2861.39±12.5185.11±8.61-8.440.00

　　t0.25-2.46

　　P0.810.02

　　2.4经过12天的治疗后，两组患者肩关节主动外展活动度较治疗前均有明显改善，提高有统计学意义(P<0.01)，治疗组治疗后肩关节的外展活动度较对照组改善更明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

　　表4两组治疗前后肩关节主动外展活动度比较(度数)

　　组别例数(n)治疗前(度数)治疗后(度数)tP

　　对照组2855.57±13.0769.18±8.03-7.360.00

　　治疗组2857.54±10.4073.50±9.16-9.250.00

　　t-0.84-2.11

　　P0.410.04

　　3.讨论

　　卒中后肩痛病因复杂，现有研究认为卒中后肩痛与关节囊粘连、患侧上肢不当拉拽、肩袖损伤、腱鞘炎、区域疼痛综合征、痛觉过敏等因素有关[3]。肩痛极大的影响了患者康复治疗以及功能预后，严重时有引起患者焦虑抑郁，目前临床常采用针灸、超声波、超短波、蜡疗、激光等传统、现代康复治疗手段，但每一种治疗方法只能解决部分病因所致的疼痛，不能完全有效改善肩痛。泥灸具有多种物理及中医药疗效，在临床已用于腰腿痛、肩周炎等疾病的治疗，并取得较好的疗效[7-8]。

　　热敷蜡泥块中药成分主要是活血止痛、活血疗伤、破血消癥药为主，呈细微颗粒状药物，有助于离子渗透，提高疗效，所以，蜡泥外敷具有温经散寒、活血逐瘀止痛之效;将蜡泥加热后外敷肩关节处，还可产生局部热疗的作用，热疗治疗卒中肩痛也已被证实具有扩张毛细血管及增加淋巴循环，促进局部的炎症等病理产物吸收，以及神经兴奋性，降低痛阈[4];蜡泥逐渐冷却后体积逐渐收缩，会对皮肤及皮下组织产生柔和的机械压迫作用，可预防组织内炎症物渗出，又可以促进渗出物的吸收，进而减轻损伤组织水肿，加速周围神经等组织的修复[9]。

　　本研究发现在指南推荐的康复治疗的基础上增加泥灸治疗后，在VAS疼痛评分、上肢FMA-UE评分、以及肩关节前屈、外展主动活动度均对照组有明显的改善(P<0.05)。对照组治疗前后同样有明显差异，考虑与指南推荐的康复治疗方法可以尽量避免错误的拉伸及姿势、改善关节囊粘连等作用减轻患者疼痛及提高关节活动功能，而在改善肩袖损伤、腱鞘炎、局部疼痛综合征以及神经痛觉过敏方面改善可能不足，泥灸正好弥补上述不足，所以治疗组疗效优于对照组。

　　综上所述，泥灸联合常规康复治疗可以明显减轻卒中后肩痛，并明显提高肩关节活动能力，值得临床推荐使用。

　　本研究存在样本量少，试验时间短，未设立双盲、安慰剂对照试验，尚须进一步展开大样本、多中心临床观察得出更客观的研究结果。

　　【参考文献】

　　[1]Adey WZ，Arima H，Crotty M，et al.Incidence and associations of hemiplegic shoulder pain poststroke:prospective population based study[J].Arch Phys Med Rehabil，2015，96(2):241-247.

　　[2]Kalichman L，Ratmansky M.Underlying pathology and assciated factors of hemiplegic shoulder pain[J].Am J Phys Med Rehabil，2012，90(9):768-780.

　　[3]中华医学会神经病学分会.中国卒中早期康复治疗指南[J].中华神经科杂志，2017，50(6)：405-412.

　　[4]陈辉.中药泥灸治疗第三腰椎横突综合征的临床观察[D]，南京中医药大学，2011.

　　[5]中华医学全国第4次脑血管病学术会议组.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经杂志，1996，29(6)：379-380.

　　[6]Winstein CJ，Stein J，Arena R，et al.Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery:A guidelines for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association[J].Stroke，2016，47(6):e98.

　　[7]马元，关之慧.中药泥灸在腰腿疼痛患者中的应用效果分析[J].新疆中医药，2019，37(4)：42-43.

　　[8]乔野，乔隆.海泥灸贴联合针刺治疗肩周炎及其对肩关节功能的影响[J].中国中医药现代远程教育，2019，17(17)：71-73.

　　[9]郭凤红，范鹏，张逊，等.蜡疗临床应用新进展[J].中华全科医学杂志，2018，16(3)：465-469.